Diálogos con el experto
Sinequia vulvar
Ruth Schneider S. 1
1. Hospital San Borja Arriarán, Unidad de Ginecología.
Como se define
La sinequia vulvar es la unión del borde del introito de los labios menores por su borde libre, formando una adherencia más o menos gruesa, dependiendo de la antigüedad del cuadro. Es una patología adquirida, no congénita, cuya etiología no está totalmente esclarecida, pero que se presenta con más frecuencia en niñas con antecedentes de dermatitis del pañal o de irritación de los genitales externos, lo que asociado al déficit de estrógenos propio de la etapa prepuberal, hace que esta zona erosionada se adhiera y cicatrice unida, especialmente si la higiene genital es deficiente.
Como es lo normal
Su real frecuenciaEs bastante frecuente, constituyendo aproximadamente 19% de las consultas en los policlínicos de Ginecología Infantil dependientes de Servicios de Pediatría; si consideramos sólo las niñas prepuberales, este porcentaje sube a 37%.
Cursa sin molestias.Esta patología es generalmente asintomática, pero si no se trata puede llevar a infección e incluso a retención urinaria, razones por las cuales es indispensable la inspección de genitales externos a toda niña menor en los controles de niño sano o en la consulta pediátrica por morbilidad, para pesquisar la presencia de sinequia vulvar en sus etapas iniciales.
Datos importantesEn los casos en que se encuentre sinequia hay que preguntar por antecedentes de dermatitis del pañal, vulvitis, "goteo" posmiccional, fiebre de causa inexplicada o infección urinaria, producida por la retención de restos de orina entre la sinequia y el introito, que forma una especie de fondo de saco. La edad de la primera consulta es variable, siendo en 51% de los casos antes de los 12 meses de edad y en 4% sobre los 6 años.
Distintos grados de adherencia
Cuando la sinequia es total, a la inspección se encuentra una superficie plana desde el periné hasta el clítoris, con una línea sagital blanquecina o transparente, no identificándose las estructuras propias de esta zona como introito, meato uretral, himen, orificio vaginal externo, etc. A veces se logra ubicar un orificio milimétrico bajo el clítoris, a través del cual fluye orina con dificultad. En las sinequias parciales es variable su longitud y por lo tanto el impacto en la emisión de orina.
El envío al especialistaEs habitual que transcurra bastante tiempo entre el diagnóstico y la referencia al especialista, que se hagan tratamientos inadecuados y sin los controles o explicaciones pertinentes.
Como se trataEl tratamiento es sencillo, pero debe controlarse periódicamente hasta que la niña inicie su desarrollo puberal, o sea entre los 8 y 9 años de edad en la mayoría de ellas. Durante el examen debe efectuarse un masaje digital suave con vaselina en el sitio de unión. Si se separa, tomar muestra de secreción vaginal y test de Graham para pesquisar un posible agente causal y efectuar tratamiento específico. En las niñas que usan pañales hay que lubricar el introito en cada muda después del aseo y prevenir las dermatitis del pañal. Una vez que la niña controle esfínteres y deje de usar pañales, la lubricación debe efectuarse una a dos veces al día hasta que que inicie desarrollo puberal. El control se realiza cada 3 a 6 meses, dependiendo de su evolución, para prevenir recidivas.
Sino resulta lo inicialSi en la primera consulta la sinequia no se separa con la colocación de vaselina con un pequeño masaje, hay que aplicar una crema de estrógenos (estradiol o estriol, no broparoestrol) en el sitio de unión 3 veces al día hasta que se separe, con un máximo de 15 días y controlar.
Terapia de mantencion
Una vez separada, hay que efectuar exámenes de secreción vaginal y test de Graham, manteniendo lubricado el introito en cada muda si usa pañales o 1 a 2 veces al día después del control de esfínteres, como veíamos en el párrafo anterior. Hay que explicar claramente a la madre los efectos y riesgos de la aplicación de estrógenos tópicos, para que no se entusiasme y los siga colocando, o los repita sin supervisión especializada. El estrógeno tópico se absorbe y su uso indiscriminado puede producir pigmentación de genitales externos o aréolas, aumento de volumen mamario y aun pseudopubertad precoz si se prolonga su aplicación en el tiempo.
Siempre de tratamiento medicoHay que recalcar que el tratamiento de la sinequia es médico y no quirúrgico, ya que si bien con una intervención se separan los labios, al no tomar las medidas de prevención se vuelven a unir, formando una cicatriz más fibrosa que la original, siendo más difícil su tratamiento. Además existe el riesgo de la anestesia y el trauma psicológico que significa toda operación quirúrgica.
Conclusiones.Como conclusión podríamos decir que la sinequia vulvar es una patología frecuente, en un porcentaje importante no es detectado por el pediatra, transcurre un tiempo valioso entre su detección y la referencia al especialista y que los tratamientos previos son generalmente insuficientes o deficientes y sin las indicaciones de prevención de recidivas. Las sinequias recientes son de tratamiento fácil, con un tratamiento adecuado la respuesta es excelente y no es necesario el tratamiento quirúrgico.
Esta sección contiene parte de las conferencias dictadas anualmente en el marco del Programa de Educación Continua de la Sociedad Chilena de Pediatría.
Dr. Pedro Barreda
2008
