1. Reflujo primario o idiopático, anomalía congénita de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud del trígono, una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal o un trayecto submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato. Esto sería consecuencia de una alteración en la posición de la yema ureteral, en la vida intrauterina.

2. Reflujo secundario, es aquel asociado a una lesión anatómica producido por:

a) Destrucción quirúrgica de los mecanismos valvulares.

b) Esclerosis del detrusor en tuberculosis, radioterapia, cistitis intersticial o cáustica.

c) Vejiga neurogénica con parálisis parcial o total del detrusor y el trígono, vaciamiento incompleto de la vejiga y esclerosis del detrusor.

d) Anomalías congénitas de la implantación uretrovesical como: ureterocele, uréter ectópico de implantación extravesical, divertículo paraureteral de Hutch y extrofia vesical.

e) Obstrucción cervicouretral, aumento de la presión intravesical y alteraciones de la musculatura vesical propia de la vejiga de lucha, como en las valvas uretrales, síndrome de Prune Belly, estenosis uretral y pólipos vesicales.

Evolución
El reflujo primario puede desaparecer espontáneamente con el crecimiento, especialmente en los primeros años de vida, por maduración de la unión uretero-vesical y crecimiento en la longitud del uréter intravesical. La evolución del reflujo secundario depende de la causa de origen.

Las consecuencias del reflujo sobre el riñón y la vía excretora son:

1. Infección urinaria: sigue siendo la forma más frecuente de presentación del RVU. La infección urinaria es favorecida en estos casos, ya que el reflujo impide un vaciamiento vesical regular y completo.

2. Dilatación de la vía excretora: mecanismo puramente mecánico, al aumentar el trabajo ureteral de propulsar varias veces la misma orina y por una hiperpresión retrógrada, llegando a dilatar el uréter, la pelvis y los cálices. Si hay una gran dilatación de todo el tracto urinario superior en forma persistente, incluso en la etapa de llenado vesical, se denomina megauréter refluyente.

3. Nefropatía de reflujo: son lesiones parenquimatosas renales asociadas a RVU se presentan especialmente en los casos severos de reflujo y/o asociados a infección urinaria. Se localizan predominantemente en los polos y se acompañan frecuentemente de atrofia cortical segmentaria. A veces la atrofia renal es global comprometiendo el tamaño renal y la función renal relativa.

La nefropatía de reflujo corresponde histológicamente a dos tipos de lesiones:

1. Pielonefritis crónica como consecuencia de un reflujo vésico-ureteral infectado, especialmente en aquellos con reflujo intrarenal. Cuando la papila es cóncava, como ocurre en los polos del riñón, la desembocadura de los túbulos colectores ocurre en forma perpendicular, permitiendo el paso de orina y la invasión del parénquima por orina infectada. El daño renal está presente en un 60% de los niños con reflujo y este puede ocurrir a cualquier edad, siendo mayor en menores de 5 años. El daño renal es más severo en varones, independiente del grado del reflujo, a pesar que las mujeres presentan más infección urinaria recurrente.

El factor más importante en el daño renal adquirido en el RVU es la presencia de infección urinaria. Existen evidencias clínicas y experimentales de daño renal en ausencia de infección urinaria, especialmente si hay un reflujo intrarrenal, por transmisión de la presión intravesical al riñón, por la vía excretora.

2. Displasia renal es el daño congénito asociado a RVU; correspondería a una anomalía embriológica en el desarrollo, por una alteración en la yema ureteral con un inadecuado desarrollo del metanefro, caracterizado por la presencia de elementos displásticos en las papilas y una desorganización de la arquitectura en la corteza renal.

Causa de insuficiencia renal
En la población chilena de niños con insuficiencia renal terminal el reflujo vésico-ureteral es la causa en el 13%. En un 38% de hipertensos mayores de 15 años con daño renal existe el antecedente de reflujo vésico-ureteral, principalmente aquellos que presentan daño renal bilateral.

Bases del diagnostico
El diagnóstico de reflujo vésico-ureteral se hace con una uretrocistografía miccional seriada (Figura 2), procedimiento ambulatorio sin anestesia, realizado con un catéter fino colocado en vejiga vía uretra, que permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de reflujo vésico-ureteral y mostrar la uretra durante la micción. Es un examen dinámico, que para el diagnóstico de reflujo las placas más importantes son las miccionales y las postmiccionales. Permite descartar también malformaciones vesicouretrales asociadas, propia de los reflujos vésico-ureterales secundarios.

Hay que diferenciar los reflujos pasivos presentes sólo durante el llenado vesical y los reflujos activos visualizados durante la micción; este último es el reflujo patológico de alta presión. Es indispensable realizar dos llenados vesicales durante este examen y así disminuir la posibilidad de falsos negativos, existiendo siempre un porcentaje no despreciable de reflujos vésico-ureterales que no se visualizan a la uretrocistografía miccional.

Severidad del reflujo
La clasificación del Comité Internacional de estudio de reflujo (Figura 3), es la más usada en la actualidad; esta clasifica el reflujo vésico-ureteral en 5 grados:
Grado I reflujo alcanza solo el uréter,
Grado II compromete uréter y sistema colector superior sin dilatarlo,
Grado III con dilatación leve a moderada del uréter y la pelvis;
Grado IV tortuosidad del uréter con dilatación de la pelvis y los cálices, eversión de los cálices y atrofia parenquimatosa,
 y Grado V reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresión papilar del reflujo.

La cistografía isotópica es un estudio de imágenes con más baja irradiación a gónadas y un menor porcentaje de falsos negativos que la uretrocistografía miccional radiológíca convencional, pero no da información anatómica ni de la vejiga ni de la uretra, indispensable en el estudio de varones y muy útil en la evaluación de mujeres, ni permite graduar el reflujo; s

sólo lo clasifica en leve (I), moderado (II) o severo (III). (Figura 4).

La clasificación del reflujo es uno de los más importantes factores en el pronóstico y la toma de decisiones terapéutica, motivo por el cual es indispensable realizar inicialmente la uretrocistografía miccional seriada en todos los casos y reservar la cistografía isotópica sólo para el seguimiento de estos pacientes y el estudio de hermanos de niños con RVU.

Actualmente se evalúa la efectividad de realizar también el diagnóstico de reflujo por ultrasonido con instilación vesical de una albúmina ionizada. En el 30% de los niños con reflujo vésico-ureteral la ultrasonografía convencional es normal, incluso en grados moderados y severos.

La cistoscopia permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter, que normalmente mide 5 mm en los recién nacidos y 14 mm en los adultos. Además la cistoscopia determina el aspecto del meato ureteral, la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal (divertículo paraureteral o de Hutch). Siendo un examen válido para definir la anomalía en la unión vésico-ureteral presente en el RVU y en algunos casos definir el pronóstico favorable a la resolución espontánea de este, es de poca utilidad en la clínica, ya que requiere de una anestesia general.

La cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA determina en los pacientes con RVU el tamaño renal, la presencia de lesiones agudas del parénquima y/o cicatrices y el porcentaje de función renal relativa del riñón afectado. Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluación inicial, ya que el daño renal es un factor importante en la consideración terapéutica (Figura 5).

La urodinamia debe reservarse para aquellos pacientes con la sospecha clínica o radiológica de una disfunción vesical y en aquellos con falla al tratamiento quirúrgico.