Tratamiento medico
La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento médico, consistente en la profilaxis antibiótica (nitrofurantoína 2-3 mg/kg/día o cefadroxilo 15 mg/kg/día), con el objeto de mantener la orina estéril, en espera de la resolución espontánea del reflujo.

Sindrome de mala eliminación
Esto debe acompañarse de un buen manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU y la presencia de infecciones urinarias recurrentes como son la constipación, la disfunción vesical y la micción infrecuente, lo que actualmente se denomina el síndrome de mala eliminación. El tratamiento médico debe incluir exámenes bacteriológicos de orina periódicos o frente a la sospecha clínica de una infección urinaria.

Un año de tratamiento
El tratamiento médico se mantiene durante un año, evaluando al cabo de este plazo con una nueva uretrocistografía miccional seriada y cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis, o si al cabo de este tiempo el reflujo persiste de grado igual o menor al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices a la cintigrafía renal estática con Tc-99m DMSA continuamos un segundo y último año de tratamiento médico.

Por las características de nuestra población y su sistema de salud, el tratamiento médico no lo extendemos más allá de dos años, salvo excepciones, ya que el abandono al tratamiento y especialmente al seguimiento es muy alto.

Mejoría espontanea
La resolución espontanea está relacionada a la severidad del reflujo; los reflujos grado IV o V tienen una resolución de cerca del 15% a 25% en 4 años, el grado III un 40% de resolución y los grados I a II una resolución del 80% en 5 años. La resolución para los grados leve a moderado es de un 30% a 35% por año, siendo mayor en menores de un año, especialmente en varones. La resolución espontánea disminuye considerablemente después de los seis años y en general es más frecuente en mujeres.

Reflujo en adolescentes varones
En el caso de RVU en adolescentes, en los varones sin daño renal y asintomáticos no es obligatoria la corrección quirúrgica, ya que este no trae consecuencias en el futuro. En cambio, en mujeres la cirugía antirreflujo disminuye la incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo y sus consecuencias en la morbimortalidad perinatal, especialmente en aquellas con el antecedente de infecciones urinarias recurrentes. Además evita los riesgos de preeclampsia e hipertensión en mujeres con daño renal preexistente.

Tratamiento quirurgico
El tratamiento quirúrgico lo indicamos en mayores de 6 años, en reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento médico (infección urinaria recurrente, mala tolerancia al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). En ocasiones se indica una corrección quirúrgica como primera alternativa terapéutica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante daño renal (función renal relativa <de 35% o insuficiencia renal) o en monorrenos.

La presencia de un doble sistema pielocalicial (el reflujo del sistema inferior) o de un divertículo paraureteral de Hutch no son indicaciones perentorias de tratamiento quirúrgico, a pesar que la probabilidad de resolución espontánea es menor, especialmente asociado a divertículo paraureteral.

El tratamiento quirúrgico del reflujo vésico-ureteral consiste en:

1. Reimplante vésico-ureteral consistente en la reconstitución de un trayecto ureteral submucoso suficiente, de una longitud al menos 4 a 5 veces el diámetro ureteral, según la regla de Paquin, con un buen apoyo muscular posterior al detrusor y una amarra sólida del uréter distal al trígono. Si el uréter está muy dilatado, debe ser remodelado (disminución de calibre) en su porción intramural, para cumplir con la regla de Paquin, ya sea por una resección o una plicatura de sus paredes, lo que permite disminuir el calibre del uréter.

2. Ureterostomía cutánea o vesicostomía; se utilizan estas derivaciones urinarias para reflujo vésico-ureteral severo unilateral o bilateral respectivamente; en el caso de menores de doce meses con reflujo masivo, sepsis urinaria, monorrenos o insuficientes renales, ya que la cirugía del reimplante vésico-ureteral no es aconsejable en este grupo etario, para evitar un daño vesical permanente. Además la derivación urinaria en caso de RVU permite en grandes megauréteres refluyentes disminuir el calibre ureteral y así evitar muchos remodelajes del uréter, procedimiento que expone la vascularización ureteral, aumentando la incidencia de estenosis postoperatoria.

3. Nefroureterectomía total en el caso de destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal.

El éxito de la cirugía antirreflujo es superior a un 95%, en la mayoría de las series. El resultado se evalúa a los seis meses con una nueva uretrocistografía miccional seriada o cistografía isotópica, manteniendo la profilaxis de antibiótico hasta certificar la resolución del reflujo. Si persiste el reflujo deben esperarse seis meses más para una nuevo control antes de plantear una reintervención quirúrgica.

Las complicaciones de la cirugía antirreflujo son: la persistencia del reflujo (2.5%) y la obstrucción ureteral (4.2%); esta última es la más temida y requiere de intervención quirúrgica una vez realizado el diagnóstico; las técnicas extravesicales, las técnicas intravesicales con la confección de un nuevo hiato y toda técnica que requiera de un remodelaje ureteral tiene mayor porcentaje de obstrucción ureteral postoperatoria.

Existe un 10% a 15 % de reflujo vésico-ureteral contralateral en el postoperatorio de una cirugía antirreflujo, que en casi la totalidad se resuelve espontáneamente, en el plazo de un año poscirugía.

Un 38% de los pacientes en tratamiento médico presenta recurrencia de su infección urinaria, al igual que el 39% de pacientes operados una vez que han suspendido su profilaxis. La presencia de nuevas cicatrices (20%) es equivalente en ambas modalidades terapéuticas, pero la incidencia de pielonefritis aguda es significativamente mayor en el grupo con tratamiento médico (21%) que con tratamiento quirúrgico (10%).

Otra alternativa terapéutica actual para el RVU es el tratamiento endoscópico por la inyección submucosa, bajo el meato ureteral para reforzar el piso, de algún material como teflón, colágeno, bioplástico, condrocitos, etc. No existe aún en el mercado farmacéutico el material ideal para este procedimiento, ya que el teflón ha demostrado buenos resultados, pero evidencias de migración de partículas a tejidos como sistema nervioso central y pulmón, sin consecuencias clínicas. En cambio, el colágeno no tiene efectos adversos como el teflón, pero es menos durable en el tiempo. La línea de investigación clínica más prometedora es el implante de condrocitos, producto de un cultivo celular in vitro.

Este tratamiento endoscópico del reflujo debe considerarse una alternativa al tratamiento médico, ya que sus mejores resultados son en reflujos leves a moderados y por su variable permanencia en el tiempo, es una forma alternativa a la resolución espontánea. La resolución del reflujo es del orden del 75%, con una falla en la técnica de inyección del 4.5% y una recurrencia del reflujo en dos años de seguimiento del 2.8%.

El tratamiento del RVU secundario corresponde a la etiología de base.

Aproximadamente un 10% de las hidronefrosis antenatal corresponde a reflujo vésico-ureteral; este reflujo antenatal tiene características clínicas diferente. El 80% corresponde a varones y dos tercios son reflujo vésico-ureteral bilateral. El 80% de la series de reflujo antenatal son reflujos grado III o más y más de la mitad de estos pacientes presenta, al nacer, daño renal congénito o displasia, previo a una infección urinaria. Aproximadamente el 20% de los grados severos se resuelven antes de los dos años y el 25% de los niños va a presentar infecciones urinarias recurrentes, a pesar de la profilaxis, durante los dos primeros años. Se plantea en los niños menores de un año de edad el beneficio de una circuncisión, período de la vida donde habría una directa relación entre fimosis e infección urinaria