La displasia del desarrollo de la cadera.
¿Radiografía o ultrasonografía?. ¿A quién y cuando?
Mas información:
Luxación y displasia de caderas
Enfermedad del desarrollo de las caderas.
Como corregir la luxación o displasia de caderas.
Enfermedad Luxante de las caderas
La displasia del desarrollo de caderas (DDC) es una patología que puede desarrollarse en el período prenatal o posterior al nacimiento. Está determinada en gran parte por factores mecánicos que actúan sobre la cadera y su aparato de sostén, el que puede ser normal o presentar una laxitud aumentada, lo cual puede conducir a inestabilidad articular y eventualmente luxación permanente, pasando por todos los rangos intermedios. De esta manera, los cambios de la estructura de la cabeza femoral y de la cavidad acetábulo serían secundarios y se desarrollarían en el transcurso del tiempo. Las evidencias apuntan hacia esta causa.. Algunos autores han planteado que el factor primario de la DDC sería una alteración de la cavidad o displasia acetabular, pero se ha demostrado que esta es mas bien una consecuencia y no un factor causal de esta enfermedad.
Las formas de presentación de la enfermedad luxante de la cadera:
- Displasia
- Subluxacion
- Luxación
- La mas grave Luxación Teratológica
Ya diversos autores describieron el hallazgo frecuente de caderas inestables en el examen físico al nacimiento y que en un período cercano a dos semanas llegaban a estabilizarse. Probablemente ello se debe a la presencia de hormonas circulantes transferidas por la madre y cuyo efecto es relajar la musculatura, como la relaxina y otras, que producen una inestabilidad normal inicial.
Términos que confunden
El término Displasia del desarrollo de caderas ha sido aceptado casi
universalmente y ha reemplazado a términos como displasia congénita de
caderas, luxación de caderas, displasia luxante de caderas, etc., e incluye
las caderas inestables o luxables, la luxación de caderas y la displasia
acetabular.
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de DDC se incluye un
ambiente fetal constreñido o estrecho como ocurre en el embarazo con poco
liquido amniótico u oligohidroamnios. De igual forma, una posición anómala en
el vientre materno. que provoque la extensión de las caderas y la acción de
los músculos es también predisponente de DDC, como ocurre en la presentación
podálica o de nalgas. Hay también una mayor prevalencia en la descendencia
directa, especialmente en lo que se refiere a padres y hermanos, de tal forma
que los antecedentes familiares de DDC es otro factor a considerar.
Otros elementos que se han asociado a DDC incluyen anomalías ortopédicas de
las extremidades inferiores, en especial pie bot. La tortícolis muscular
congénita también se ha asociado a DDC.
Si se considera que la DDC es una enfermedad evolutiva en
el tiempo, que se puede desarrollar tanto en el período intrauterino como en
los primeros meses de vida postnatal, un examen normal en el período de recién
nacido inmediato no permite descartar la presencia de esta patología. Sin
embargo, la mayoría se presenta en el período neonatal y solo ocasionalmente
se manifiesta en forma tardía. Debe además considerarse que el examen físico
puede resultar equívoco en la detección de DDC, aun en manos experimentadas.
Es claro también que el pronóstico de la DDC depende fundamentalmente de la
precocidad del diagnóstico y del tratamiento.
La forma de llegar al diagnostico:
Es clínico que ya puede pesquisarse clínicamente la Luxación en el periodo de reciñe nacido aunque no siempre es fácil.
La displasia con una RX a los tres meses
La ecografía con un buen operador puede dar una información
mas precoz.
¿Es necesario efectuar Screening con métodos de imágenes?
Este es un tema en que no existe una opinión unánime. En algunos países, como
Estados Unidos, se recomienda efectuar Screening clínico habitual y solo
estudiar con algún método de imágenes a aquellos niños en quienes se sospeche
una DDC, basados en el concepto de que un examen clínico acucioso permite
detectar una DDC todos los casos.
Otros sostienen que todos los niños deben ser sometidos a Screening masivo con un método de imágenes, ya sea con radio grafía (Rx) de pelvis o ultrasonografía (US de caderas, basados en el hecho de que e examen clínico puede ser negativo en caso de DDC, en especial considerando que e países como el nuestro el screening clínico muchas veces es efectuado por médicos personal paramédico no experimentados y, además, por una relación costo-beneficio, ya que resultaría más barato hacer un screening masivo con imágenes y detectar precozmente aquellas caderas anormales para ser sometidas a un tratamiento en forma oportuna y, por lo tanto, de menor duración y de mucho mejor pronóstico, con importante disminución en la cantidad de secuelas.
El hecho de no hacer screening radiológico llevaría a la detección tardía de
algunos de los casos de DDC, los que requerirían de un tratamiento más
prolongado, de mucho mayor costo y con un mayor número de secuelas.
Basados en experiencia nacional, nos atrevemos a recomendar que en nuestro
medio todos los niños sean sometidos a screening con el método de imágenes más
adecuado, según sea el caso.
Estudio por imágenes
Rx de pelvis
El examen radiológico permite estudiar las estructuras óseas y las
alteraciones que sobre ellas se produzcan. Como es un examen morfológico y
estático no logra determinar los primeros cambios, que son alteraciones
dinámicas y que inicialmente solo afectan las estructuras cartilaginosas y
ligamentosas. Los primeros cambios sobre las estructuras óseas ocurren después
de cuatro a seis semanas de manifestada la laxitud articular. Es por esto que
su mayor rendimiento se logra cuando es obtenida después de los 2 meses de
edad.
Tiene la gran ventaja de ser un examen sencillo, fácil de obtener en la
mayoría de los hospitales o centros de salud de nuestro país, no requiere de
equipos sofisticados y es prácticamente inocuo, ya que la dosis de radiación
utilizada es ínfima. Es además barato y puede, ser interpretado por cualquier
médico entrenado o experimentado. Desgraciadamente, existe tendencia entre los
médicos radiólogos y traumatólogos al sobre diagnóstico y por lo tanto al
sobretratamiento por error en la interpretación del estudio radiológico. Por
otro lado, al menos en nuestro país, este screening radiológico permite
detectar y tratar precozmente la mayoría de los casos de DDC y de esta manera
los casos de presentación tardía son muy infrecuentes.
Debe además tenerse en cuenta que un examen radiológico técnicamente
deficiente puede llevar a errores de interpretación con diagnósticos erróneos,
especialmente en Rx rotadas o basculadas en alguno de los planos.
Es objetiva, técnicamente fácil, poco rendimiento antes de
los dos meses, no irradia en buenos centros, es de fácil acceso y
disponibilidad y de bajo costo
Ultrasonografía de caderas o ecografía
La US resulta muy apropiada en los primeros meses de la vida y es superior
a la Rx de pelvis, ya que permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y
la cavidad o acetábulo, y permite además estudiar en forma dinámica las
caderas, y su sensibilidad en la detección de DDC bordea el 100%. Son dos los
aspectos que se deben examinar: la estabilidad articular y la morfología
acetabular.
Posteriormente, se introdujo la técnica dinámica que prácticamente reproduce
el examen físico durante el procedimiento, introduciendo cortes en los planos
coronal y transversal y el uso de maniobras de estrés.
En experiencia nacional, que coincide , una técnica combinada, usando
simultáneamente los métodos estático y dinámico, es el método más adecuado y
más completo para evaluar la cadera del RN y del lactante.
Probablemente la US constituye el método ideal de estudio en la detección de
DDC. Desgraciadamente, requiere de un equipamiento que no está disponible en
todos los centros de salud en nuestro medio, y es además un método
marcadamente operador-dependiente, que requiere de un observador
experimentado. Es por esto que usar esta técnica como parte de un screening
masivo implica una mayor eficiencia en la detección de DDC, pero a su vez un
costo mayor y menor disponibilidad con respecto a la Rx de pelvis.
La US efectuada en el período neonatal inmediato detecta, en un número
significativo de niños, una inestabilidad fisiológica de caderas, sin
significado patológico en la gran mayoría de los casos, como ya fue
mencionado, que puede llevar a someter a estos recién nacidos a un tratamiento
innecesario.
El problema podría ser que es operador dependiente
Permite diagnostico precoz
Alta sensibilidad
Menos especifica que RX
No siempre esta disponible en muchos centros.
¿Cuándo solicitar estudio por imágenes? ¿Radiografía de pelvis o US de
caderas?
De acuerdo a lo antes referido, y basados en la experiencia
nacional, internacional y personal, consideramos que en nuestro medio las
recomendaciones deberían ser las siguientes, dependiendo de la situación
clínica:
a) Recién nacido con alguno de los factores predisponentes de DDC antes
mencionados, pero con examen físico negativo: US de caderas entre las dos y
tres semanas de vida.
b) Recién nacido con o sin factores predisponentes y examen físico alterado:
US de caderas al nacer.
c) Recién nacido sin factores predisponentes y con examen físico negativo,
tanto en el período neonatal como en los controles clínicos posteriores: Rx de
pelvis a los 3 meses.
Una indicación relativa de US de caderas es la presencia de una Rx de pelvis
dudosa o técnicamente deficiente ante un paciente con un examen físico
negativo, en quien se desea conocer la real relación de la cabeza femoral
cartilaginosa con el acetábulo.
Debe tenerse en cuenta en todo momento la evolutividad de la DDC, de tal forma
que una US negativa efectuada durante el primer mes de vida no descarta
absolutamente la posibilidad que esta patología se manifieste más tardíamente.
Por este motivo, en pacientes con factores predisponentes o examen físico
alterado y US normal durante este período, es aconsejable controlar con Rx de
pelvis a los 3 meses de edad. En general, el screening por imágenes es un buen
complemento de¡ examen físico. Pero- será el seguimiento clínico con un examen
acucioso de las caderas durante los controles de niño sano, en el primer año
de vida, los que permitirán un control adecuado y del desarrollo de las
caderas.
Dr. Pedro Barreda
2007