Enfoque médico de la obesidad
1. ¿Cómo se puede definir la obesidad infantil?
La obesidad habitualmente se ha definido como un aumento de la grasa corporal hasta un nivel que significa riesgos para la salud. Esta definición implica la necesidad de evaluar la masa grasa corporal, lo que no es fácil. Los métodos más precisos son de alta complejidad, es difícil acceso y de costo elevado. Por lo tanto, desde el punto de vista práctico se considera obeso a un niño con un peso excesivo para la talla o con un índice de masa corporal superior (IMC) a lo considerado normal para la edad.
2. ¿Cuál es la prevalencia de la obesidad en Chile?
La prevalencia de la obesidad en niños menores de 6 años (peso para la talla > 2 desvíos estándares) es del orden del 15%, a lo cual se agrega un 20-25% de niños con sobrepeso (peso para la talla entre 1 y 2 desvíos estándares).
Los datos nacionales permiten estimar que la prevalencia de la obesidad entre los preescolares y los escolares prácticamente se ha duplicado en los últimos 10 años. Además, los estudios prospectivos han demostrado una alta incidencia anual tanto en niños normales como en niños con sobrepeso (alrededor de15% en cada grupo).
La prevalencia en los adolescentes es difícil de calcular porque no existen normas de diagnóstico ampliamente aceptadas. ~ Los estudios existentes demuestran una prevalencia del 20 al 30% en los escolares y los adolescentes, con un predominio en el sexo femenino a partir de la pubertad. Entre los especialistas hay consenso en cuanto a la necesidad de interpretar el índice peso/talla o el IMC en función del estadio de desarrollo puberal, para lo cual no se dispone de tablas de referencia satisfactorias
3. ¿La obesidad infantil es un problema exclusivo de los países y de los grupos sociales más desarrollados?
¡No! A medida que han ido mejorando las condiciones de vida y el acceso a los alimentos en poblaciones socialmente desfavorecidas ha aumentado el riesgo de obesidad en estos grupos. En los países de desarrollo intermedio la obesidad en general es más frecuente en los sectores de bajos ingresos que en los grupos de altos ingresos. Este fenómeno puede ser explicado por el mayor acceso a alimentos de alto contenido energético y bajo valor nutricional ("comida chatarra", "grasas dulces", etc.), por patrones culturales que limitan el consumo de verduras y frutas y por la existencia de menores facilidades para realizar actividad física.
Esto no debe interpretarse en el sentido de que no existan problemas alimentarios dado que un alto consumo energético puede asociarse con déficit de nutrientes específicos (calcio, cinc, ácido fólico, etc.). Actualmente la obesidad constituye el principal problema nutricional del adulto chileno y además es una patología emergente y en rápido aumento en la población infantil y adolescente.
4. ¿Existe mucha discordancia entre el diagnóstico de obesidad basado en el peso/talla y el diagnóstico basado en la composición corporal?
No. En la mayoría de los niños con exceso de peso también existe un exceso de tejido adiposo. Las excepciones están dadas por los niños con gran desarrollo del tejido muscular (deportistas destacados) o con edema también llamado retención de líquidos. Ambas situaciones son relativamente fáciles de determinar a través del examen físico. El valor predictivo positivo de un índice de peso-talla aumentado en relación con una masa grasa aumentada es superior al 90% y aumenta a medida que aumenta el exceso de peso.
5. La obesidad generalmente se asocia con una gran ingesta de alimentos. ¿Se puede llegar a la obesidad por otros mecanismos?
La obesidad es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Por lo tanto, ambos lados de la ecuación son importantes. Se puede llegar a un equilibrio energético positivo aumentando la ingesta, disminuyendo el gasto (sedentarismo) o por una mezcla de ambos mecanismos.
Los factores gen éticos también son importantes. Es bien sabido que existe un mayor riesgo de obesidad en los hijos en función de la presencia de obesidad en uno o ambos padres. Sin embargo, debe recordarse que la "herencia social o cultural" (modelos de comportamiento, patrones alimentarios) desempeña un papel tanto o más importante que el desempeñado por la herencia genética. Las personas obesas también son más "eficientes" desde el punto de vista metabólico. Existen evidencias de que los individuos obesos desvían una mayor proporción de sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento de triglicéridos, poseen una mayor eficiencia para realizar un trabajo físico e inhiben la movilización de la energía depositada en el tejido adiposo.
El sedentarismo, otro factor que con frecuencia caracteriza a las personas obesas, determina un menor gasto energético. El gasto metabólico del tejido adiposo es menor en relación con el del tejido magro y en consecuencia un niño obeso gasta menos energía que un niño de peso normal, frente a un mismo ejercicio.
Este fenómeno también contribuye al círculo vicioso obesidad-sedentarismo-obesidad. Sin embargo, el sedentarismo por si solo rara vez es la causa exclusiva de la obesidad y con frecuencia se asocia con una mayor ingesta alimentaría.
6. ¿Los trastornos endocrino genéticos o metabólicos constituyen una causa frecuente de obesidad?
No. Es probable que más del 95% de los casos de obesidad sean de origen nutricional y no tengan una causa endógena subyacente. Sin embargo, es importante que se piense en esos trastornos y se los descarte cuando se considere necesario, en especial si la obesidad se acompaña de talla baja, retardo mental u otras anomalías.
7. ¿Qué importancia tiene la obesidad infantil?
Los principales efectos de la obesidad infantil se presentan:
Efectos de alta prevalencia:
* Crecimiento acelerado
* Efectos psicosociales
* Obesidad en la adultez
* Dislipidemias
* Elevación de la presión arterial
Efectos de mediana prevalencia:
* Esteatosis Hepática
* Anormalidades en el metabolismo de la glucosa.
Efectos de baja prevalencia:
* Complicaciones ortopédicas
* Apneas del sueño
* Ovarios poliquisticos
* Colelitiasis
* Hipertensión arterial
La consecuencia más significativa en el largo plazo es la persistencia de la obesidad en la etapa adulta, con todos los riesgos que ello implica. Este hecho es más frecuente cuando la obesidad se presenta más tardíamente (adolescencia) y es más severa.
Otro efecto frecuente se relaciona con el desarrollo de trastornos psicosociales, a saber, baja autoestima, problemas con la adaptación social y con el rendimiento escolar y habilidades motoras reducidas. En el mediano y en el largo plazo también se ha observado un menor ingreso económico y mayores niveles de pobreza. También son frecuentes las dislipidemias, la hipertensión y la resistencia a la insulina, que deben explorarse en los adolescentes obesos, sobre todo cuando existen antecedentes familiares.
8. Desde el punto de vista práctico, ¿cuándo se considera que un niño es obeso?
Más recientemente la OMS ha recomendado del uso del índice de masa corporal, que se obtiene dividiendo el peso (Kg.) por la talla2 (m). Este indicador, que es fácil de calcular y se asocia adecuadamente con el grado de adiposidad, fue propuesto inicialmente para la población adulta pero con el tiempo se ha ido utilizando también en niños y adolescentes.
La OMS (1996) y un Comité de Expertos de los Estados Unidos (1998) consideraron obesidad un IMC y un pliegue tricipital superiores al percentil 95 del valor esperado para la edad. Las tablas de referencia se presentan en otro lugar de esta web
9. ¿Cuál es la principal sintomatología de consulta en el niño obeso?
En general la obesidad es bien tolerada durante la infancia y pasan años antes de que la familia decida solicitar atención médica. Uno de los principales problemas del niño y del adolescente obesos es el rechazo psicosocial. En nuestra sociedad la obesidad se considera antiestética, se ve como un signo de despreocupación y glotonería y constituye una traba para las relaciones interpersonales, deportivas y laborales. Los niños obesos están sometidos a un estrés ambiental intenso que los puede conducir al desarrollo de alteraciones psicológicas reactivas.
Otros motivos de consulta son: a) aparente hipogenitalismo en el varón, que en realidad corresponde al hecho de que el pene se encuentra escondido debajo de la grasa pubiana, b) presencia de un aumento del tejido adiposo en la región mamaria (adipomastia), c) estrías en los muslos y el abdomen o mayor frecuencia de intertrigo y d) vulvovaginitis en las niñas.
También se suele consultar por síntomas ortopédicos como pie plano, escoliosis o coxa vara. En la obesidad severa se alteran los índices de respiración-espirométricos- y aumentan las infecciones respiratorias, factores que favorecen el broncoespasmo y agravan las crisis asmáticas. Finalmente se puede presentar una aceleración del crecimiento y de la maduración ósea y sexual.
10. ¿Qué elementos consideraría al plantear el diagnóstico de obesidad? Al igual que en otras patologías el diagnóstico se basa en:
a) Una anamnesis que incluya:
- Investigar si existen antecedentes familiares de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) para las cuales la obesidad constituye un factor de riesgo.
- Estudiar la curva de crecimiento para conocer el momento de inicio del aumento de peso y su evolución hasta la actualidad.
- Estimar la actividad física que realiza el niño.
- Conocer en forma detallada la alimentación que recibe.
- Indagar acerca de características psicológicas del niño, de conductas durante la alimentación y de interacciones familiares (madre sobrealimentadora, sobreprotectora), que puedan explicar el comportamiento del paciente frente a las comidas.
b) Un examen físico destinado a comprobar el aumento de peso y de masa grasa ya descartar la presencia de patologías que puedan condicionar la obesidad o ser consecuencia de ella.
c) Exámenes de laboratorio si se sospecha, especialmente en niños mayores, la presencia de patologías asociadas (p. Ej., dislipidemias).
