Infección urinaria: las bases del diagnostico y seguimiento
¿Cómo definiría la infección del tracto urinario?
Es un concepto fundamentalmente bacteriológico y se refiere a la invasión y multiplicación de exámenes en el tracto urinario, con un recuento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias, en una muestra aislada tomada por medio de un recolector o parte media de la micción, en un menor con síntomas sospechosos.
¿Cuál es su frecuencia?
Se ha determinado que el riesgo de desarrollar una infección del tracto urinario (ITU) sintomática antes de los 10 años sería del 3% en las niñas y del 1,1% en los niños con una variación que depende de la edad. El mayor aumento de incidencia del primer episodio en las mujeres es de cuatro años en las mayores y antes del primer año de edad en los varones.
A diferencia de lo que sucede con otras infecciones de alta frecuencia, como las respiratorias o digestivas, las ITU no obedecen a situaciones epidemiológicas de tipo transmisible sino que más "sugieren alguna falla a nivel de los mecanismos de defensa del paciente en su sistema o características inherentes al germen causal.
La prevalencia de la enfermedad es muy difícil de determinar debido a varias causas, entre ellas: incidencia de ITU asintomáticas que no se detectan, un diagnóstico erróneo que confunde la (con otros cuadros de alta frecuencia en pediatría (amigdalitis, otitis, etc.), cuyo tratamiento as veces oculta la existencia de esta infección, etc. Otro hecho que muchas veces posterga el diagnostico es la especial dificultad en la toma de la muestra de orina en la edad infantil.
¿Por qué es tan importante tener el diagnostico de la infección del tracto urinario siempre presente?
La lTU representa una de las causas más importantes de cuadros infecciosos en la práctica pediátrica después de las infecciones del tracto respiratorio y del tracto digestivo. El daño renal atribuible a esta patología (pielonefritis crónica o nefropatía de reflujo) conforma aproximadamente el de las causas de insuficiencia renal crónica en pediatría en Chile, esta diferencia significativa señala la importancia de establecer el diagnóstico y plantear un estudio y un tratamiento oportuno en esta patología prevenible en gran medida.
¿Cuál seria la manifestación clínica durante la infancia?
La signología clínica es variable y depende de varios factores, entre ellos la edad de presenta de la enfermedad, el nivel del tracto urinario, la frecuencia e intervalo de los episodios y, finalmente, los factores individuales de cada enfermo.
La cistitis y la uretritis se refieren a la inflamación de la mucosa vesical con síntomas relacionados con el tracto urinario bajo como disuria o dolor al orinar, urgencia, miccional, polaquiuria es decir muchas veces, ardor miccional, cuya causa puede ser infecciosa, inflamatoria u otra y por lo tanto es un concepto de tipo fundamentalmente clínico.
La pielonefritis aguda corresponde a una inflamación que compromete el parénquima renal; por lo tanto se manifiesta con compromiso del estado general, fiebre alta y sostenida, escalofríos vómitos persistentes, dolor que se localiza preferentemente en el flanco y la fosa renal (puño-percusión positiva), y que puede llegar a un compromiso francamente séptico del enfermo, especialmente mientras más pequeño sea éste. El Hemograma muestra gran aumento de los glóbulos blancos o leucocitosis y desviación a la izquierda de la fórmula diferencial, velocidad de sedimentación globular elevada, proteína C reactiva aumentada, alteración de la capacidad de concentración urinaria, cilindros leucocitarios además de leucocituria, sangre en la orina hematuria, pus en la orina o piuria y bacteriuria en el sedimento de orina y urocultivo positivo por germen único. Este diagnóstico es predominantemente de tipo clínico-bacteriológico y puede ser comprobando con estudios por imágenes, principalmente cintigráficos y también ecotomográficos.
¿Qué es la pielonefritis crónica?
Hoy día se la prefiere llamar nefropatía del reflujo, aunque el reflujo no sea detectable en el momento del estudio o los métodos no lo demuestren, y se refiere a un proceso inflamatorio crónico que compromete el parénquima renal, principalmente el intersticio-tubular que lleva a la cicatrización y al daño renal crónico. Por lo tanto, más que formar parte del diagnóstico de ITU sería más bien una, consecuencia de ella.
I. Solo hay reflujo sin llegar al riñón, no dilatación
II. Reflujo al riñón sin dilatación.
III.Reflujo importante que ya causa dilatación leve.
IV. Reflujo grave que dilata casi toda la vía.
V. Reflujo grave que dilata toda la vía y la deforma.
¿Existe alguna diferencia clínica dependiente de la edad de representación?
La manifestación clínica de la ITU en el recién nacido es comúnmente la septicemia neonatal que compromete su estado general y cuyos principales signos son fiebre, irritabilidad, rechazo de los alimentos, mal aspecto, palidez, quejidos, vómitos, Shock, etc., todos ellos inespecíficos y debe ser enfrentada como un cuadro septicémico.
En el lactante las manifestaciones también son inespecíficas, con predominio de los síntomas " tipo general como los antes descritos; la fiebre es el síntoma más importante, especialmente si se presenta sin algún origen que la explique; en ocasiones se acompaña de diarrea, dolor abdominal, orina de mal olor, etc.
En el escolar y el adolescente los síntomas se relacionan más con la vía urinaria: disuria o dolor al orinar, aumento de la frecuencia o polaquiuria, tenesmo o sensación de seguir orinando, orinas oscuras y de mal olor, etc., y en los casos de pielonefritis, fiebre, dolor en las zonas laterales del abdomen, puño-percusión positiva en la región lumbar, compromiso del estado general, etc.
¿Cuál es el papel que desempeña el reflujo vésicoureteral en la infección del tracto urinario?
Dentro de los factores anatómicos a considerar, debe ser mencionado especialmente el reflujo vésicoureteral en sus diferentes grados dado que a pesar de múltiples investigaciones realizadas con esta patología, no se ha demostrado en forma clara su papel en la ITU, Sí es claro que la presencia de ambos eventos clínicos en un enfermo pone en riesgo la integridad de los riñones. El reflujo vésicoureteral (RVU) se encuentra en alrededor de un 30%, tanto de niñas como de niños con estudiados, mientras que la frecuencia de RVU en los hombres es la misma a toda edad, y disminuye con la edad en las mujeres (preescolares 15%). La incidencia de cicatrices renales es may mientras mayor sea el grado del reflujo y mayor sea la frecuencia de ITU febriles que este tipo de pacientes presente. Esto último cobra especial importancia si en estos enfermos se agrega algún tipo de disfunción vesical.
Pero debe quedar claro que el compromiso parenquimatoso renal en la ITU febril y la subsiguiente cicatriz renal son frecuentemente observadas en ausencia de RVU, la cual sugiere que: presencia de reflujo no es necesaria para que el daño ocurra.
¿Cuáles son los gérmenes que causan esta enfermedad con mayor frecuencia?
Escherichia coli se aísla en el 80 al 90% de los urocultivos aunque no todos los serotipos tienen capacidad patogénica en la ITU.
¿Como se realiza el diagnostico de la infección del tracto urinario?
El diagnóstico se establece frente a un cuadro clínico con exámenes de laboratorio compatibles, como por ejemplo sedimento urinario que muestre leucocituria (más de 10 glóbulos blancos en orina centrifugada y mas de 5 glóbulos blancos en orina no centrifugada por campo de mayor aumento), piuria, hematuria (más de 5 glóbulos rojos por campo), cilindros leucocitarios, bacteriuria, nitritos (+). Urocultivo positivo con más de 100.000 UFC/mL a germen único en muestra tomada por recolección o segundo chorro.
¿Cuáles deben ser las condiciones de la toma de muestra?
La muestra de orina debe ser tomada en lo posible en el mismo laboratorio o centro asistencial, de preferencia de la primera emisión matinal luego del aseo genital simple, sin utilizar antisépticos ni antibióticos locales ni generales y secando bien la zona genital. Si hay colaboración del paciente se recoge la orina de la mitad de la micción o si no se utiliza un recolector, el cual debe cambiarse cada 30 minutos. La punción vesical o el sondeo vesical están indicados para la obtención de la muestra en los recién nacidos los lactantes pequeños con lesiones de piel de la región genital o con diarrea, los pacientes graves en quienes se requiere iniciar un tratamiento antibiótico urgente y en casos de urocultivo repetidamente polimicrobianos, discordancia entre urocultivos positivos y sedimento normal o urocultivo con recuento insuficiente reiterados. El sondeo está indicado en estos casos y en el caso de vejiga neurogénica.
¿Cuándo está indicado continuar con el estudio por imágenes?
El estudio debe realizarse en todo niño desde el primer episodio, cualquiera sea su edad; en niñas cuyo primer episodio ocurra antes de los 4 años de edad: en todo niño o niña con pielonefritis aguda; en ITU acompañada de masa abdominal palpable, globo vesical, malformaciones anorrectables o genitales asociadas, disrafias espinales, como en ITU por germen no habitual.
¿Por qué se debe estudiar prácticamente a todos los enfermos?
El estudio debe realizarse para descartar malformaciones, trastornos funcionales vesicales o condiciones en la vía urinaria que expliquen la ocurrencia de la ITU, cuya corrección previene el daño renal.
¿Cuáles son los estudios por imágenes indicados en el estudio de la infección del tracto urinario?
Estos incluyen la eco tomografía renal y vesical, que debe ser realizada en prácticamente todos los casos dado que no es invasiva ni irradiante, y por la posibilidad de realizar y repetirla las veces que sea necesario. Permite visualizar principalmente los riñones, y evaluar su numero, tamaño, ubicación, forma, irregularidades de superficie, cicatrices, ecogenicidad del parénquima y diferenciación corticomedular, dilataciones de la pelvis renal y la vía urinaria, además de algunas características de la vejiga, litiasis, válvulas ureterovesicales, tumores, etc.
La uretrocistografía, que es un examen muy irradiante y que no se debe realizar más lo dos veces durante todo el estudio y seguimiento de un enfermo. Puede efectuarse muy precozmente, desde las 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico pero con mejoría clínica y a laboratorio. Permite visualizar principalmente la vejiga y la vía urinaria en fase de llenado y de vaciamiento, su forma, tamaño, capacidad, irregularidades de superficie, divertículos, reflujo, grados, formación de cuello en el vaciado, la uretra, etc. Debo señalar que este examen puede dar falsos negativos en caso de reflujo vésicoureteral, como también magnificarlo si se realiza precozmente luego de la infección,. Actualmente el desarrollo de la ecotomografía y los estudios cintigráficos han venido a minimizar la utilidad de este examen.
¿Qué otros exámenes son útiles en el estudio de las infecciones del tracto urinario?
La tomografía computarizada y la resonancia magnética también deben ser solicitadas en casos seleccionados y por especialistas. Sus desventajas actuales son su alto costo, su poca disponibilidad, su gran irradiación y la sobrecarga osmolar del medio de contraste que se utiliza, pero brindan una imagen muy precisa de la anatomía renal, de la vía urinaria y de las zonas vecinas. La cintigrafia renal o renograma (DMSA) es de gran utilidad en el diagnóstico precoz del compromiso parenquimatoso en la ITU; permite visualizar irregularidades, zonas inflamadas, cicatrices, etc. Es de gran sensibilidad en los casos de pielonefritis aguda y permite seguir la evolución de estos cuadros por la posibilidad de repetirla las veces que sea necesaria. La cintigrafia renal y de la vía a (DTPA y MAG3): son técnicas que marcan el parénquima renal y ofrecen una utilidad semejante al examen anterior pero permiten visualizar principalmente la vía urinaria, en especial detectar obstrucciones, dilataciones, reflujo, etc. Estas técnicas permiten comparar ambos y evaluarlos en el tiempo.
¿Cuál es el tratamiento médico de la infección del tracto urinario?
El tratamiento debe iniciarse con las siguientes recomendaciones al paciente hay que reeducarlo en cuanto a sus hábitos miccionales e higiénicos, deben ser tratadas la constipación, la eventual parasitosis intestinal o genital asociada, la Vulvovaginitis en la mujer, la balanoprepucitis y la fimosis en el hombre, etc.
El tratamiento antimicrobiano debe ser iniciado inmediatamente después de establecido el diagnostico o una vez tomada la muestra de orina si el caso lo requiere. En general es conveniente elegir el antibiótico de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo y definir la vía de administración según las condiciones clínicas y la edad del paciente. En los casos de pielonefritis aguda deben usarse antibióticos que tengan la capacidad de concentrarse en el parénquima renal.
¿Cuándo y como se indica el tratamiento antibiótico profiláctico?
El tratamiento antibiótico profiláctico se indica en los casos de ITU recurrente, reflujo vésicoureteral de tratamiento médico, menores de 5 años en espera de la uretrocistografía, presencia de otras malformaciones y en todo lactante menor de un año con pielonéfritis aguda ocurrida durante el primer año de vida con estudio radiológico normal y por un mínimo de 6 meses.Dr. Pedro Barreda
