RINOSINUSITIS CRÓNICA
Debe ser controlado solo por el especialista otorrino recomendado por su médico
Los criterios para el diagnóstico de rinosinusitis son los mismos que se mencionaron al inicio, criterios mayores y menores.
Como ya mencionamos anteriormente, la rinosinusitis crónica se define por la persistencia de síntomas durante más de12 semanas o 4 episodios al año de rinosinusitis aguda recurrente con una duración de al menos 10 días cada uno. Además debe acompañarse de alteraciones persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento médico, sin que haya tenido una infección aguda intercurrente.
La clave de la persistencia de estos síntomas está muchas veces en la zona llamada "complejo osteomeatal", que es el lugar por donde drenan en el meato medio los senos frontales, maxilares y etmoides anterior. La presencia de algún obstáculo al drenaje de estas secreciones (masa, pólipo, tumor, o cuerpo extraño) puede favorecer la infección.
En la rinosinusitis crónica existen varios hechos que van a participar en la perpetuación de este fenómeno, pero fundamentalmente se ha visto que, entre los hechos más importantes está el daño local de la mucosa y el fenómeno inflamatorio en ésta, a lo cual se sobreagrega la infección.
De acuerdo a estudios reciente de la Clínica Mayo, los hongos estarían jugando un rol protagónico en la rinosinusitis crónicas, se produciría una respuesta inflamatoria en la mucosa sinusal con una atracción de gran cantidad de mediadores de la inflamación entre ellos los eosinófilos, quienes irrumpirían a través de la mucosa para ir a engloblar y eliminar a los hongos.
La radiografía de cavidades paranasales no es recomendable en los casos de rinosinusitis crónica. El ideal es el TAC de cavidades paranasales con cortes axiales y coronales, y la endoscopía nasal (rígida y flexible) que nos va a ayudar en forma significativa a identificar posibles causas de persistencia de la enfermedad, esta última nos puede ayudar en la obtención de cultivos del meato medio nasal. Las alteraciones típicas en el TAC de cavidades paranasales en las rinosinusitis crónica son engrosamiento marcado de la mucosa sinusal además del velamiento de las cavidades parcial o total y posibles alteraciones óseas, como reabsorción o remodelación ósea.
Tratamiento:
Puede ser médico y/o quirúrgico. Los objetivos del tratamiento médico son: controlar la infección, reducir el edema del tejido, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad del ostium y romper el ciclo que conduce a la cronicidad. Se incluyen como herramientas terapéuticas los medicamentos y los procedimientos:
1.
Antimicrobianos:
Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se utilizan de
De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duración.
2.
Descongestionantes
orales:
Tendrían indicación en la
etapa más inicial. Ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la
ventilación y drenaje del seno, pero a su vez la vasocontricción disminuye el
movimiento ciliar y la llegada de antibiótico a la mucosa.
3.
Descongestionantes
tópicos:
Son un excelente coadyuvante en el tratamiento, rara vez tienen efecto
sistémico. Se utiliza oximetazolina por 5 días y en casos severos por 7 días.
4.
Corticoides orales:
Reducen la inflamación y el edema. Se puede partir con una dosis de 40mg de
prednisona por 5 días y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 días
según cada caso..
5.
Corticoides tópicos:
Reducen inflamación y edema.
6.
Mucolíticos:
Fluidifican las secreciones y colaborarían con la permeabilidad del ostium.
7.
Antialérgicos:
En los casos en que la rinitis alérgica sea la patología de base.
8.
Lavados nasales:
Muy útiles en adultos y niños. Mantienen las fosas nasales libres, actuarían
como descongestionante tópico.
9.
Punción de seno
maxilar:
Aclara el diagnóstico en algunos casos, permite obtener muestras para cultivo,
lavar el seno, poner antibióticos. Debe ser realizada por el especialista.
Se puede seguir el siguiente protocolo:
· Tratamiento médico por un mes, luego reevaluar
· Si el paciente refiere mejoría clínica -----> TAC cavidades paranasales 1 a 2 semanas después.
· Si hay regresión total se suspende tratamiento y se controla posteriormente, idealmente se debiera documentar esta mejoría con un nuevo TAC de senos paranasales.
· Si la regresión es parcial se puede continuar con el mismo antimicrobiano o con uno nuevo o se puede realizar una endoscopía con toma de cultivo, o, realizar una punción del seno para identificar el germen, lavar el seno e instilar un antibiótico local.
· Si no hay regresión se puede insistir en el tratamiento médico con un cambio de antimicrobiano y una punción del seno maxilar o ir a cirugía.
Además se recomienda los casos en que no se encuentran factores claros que estén perpetuando la inflamación e infección, pedir estudio inmunológico y buscar fibrosis quística antes de decidir cirugía.
Tratamiento quirúrgico:
Los objetivos de la cirugía endoscopia funcional son: recuperar la fisiología nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilación de los senos, ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma.
El tratamiento quirúrgico se realiza actualmente por vía endonasal en la mayoría de los casos, de preferencia por vía endoscopia.
En general en niños se utiliza la adenoidectomía previa a la realización de esta técnica y la conducta quirúrgica es más conservadora.
Dr Pedro Barreda
2005
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